סגור
שלום אורח התחבר לאתר
פורומים
נתח שוק וצרכנות

מה לעשות כאשר התביעה לפיצוי אובדן כושר עבודה נדחית ע”י חברת הביטוח בגלל סייג /החרגה שלא ידענו על קיומה?

שרון, מנהלת מוערכת בחברה גדולה נפגעה בתאונת דרכים בדרכה לעבודה תביעתה לפיצוי על אובדן כושר עבודה נדחתה ע"י חברת הביטוח בשל סייג/החרגה אליו לא הייתה מודעת

שרון, מנהלת מוערכת בחברה גדולה נפגעה בתאונת דרכים בדרכה לעבודה תביעתה לפיצוי על אובדן כושר עבודה נדחתה ע"י חברת הביטוח בשל סייג/החרגה אליו לא הייתה מודעת.

 

הפגיעה בתאונה הייתה קשה, היא עברה ניתוחים מורכבים, תקופת שיקום ארוכה בבית החולים אשר המשיכה גם בביתה. הפגיעה בתאונה גרמה לה למגבלות תפקודיות יומיומיות קשות ואף לפגיעה נפשית.

 

כאשר תקופת ההחלמה של שרון נמשכה והיא לא יכלה לשוב לתפקידה הקודם או אפילו לשוב לעבודה כלשהיא הוחלט על הפסקת העסקה שלה בחברה.

 

היות ושרון הייתה מבוטחת בפוליסה למקרה של אובדן כושר עבודה במסגרת עבודה היא פנתה למימוש זכויותיה מול חברת הביטוח.

 

חברת הביטוח קיבלה את תביעתה ואישרה לה תקופת זכאות לאובדן כושר עבודה זמני לתקופה של שנה אחת (תקופה ראשונה).

 

אל אף שעשתה כל שיכלה לשקם את מצבה וטופלה במישור הפיזי והנפשי, מצבה החמיר ולא אפשר לה לחזור למעגל העבודה והיא נזקקה להמשך טיפולים רבים בשאיפה לחזור לתפקוד מלא ולחייה המלאים שהיו לפני התאונה.

 

לקראת סיום התקופה הגישה כמקובל תביעת המשך.

 

** כל תביעות אובדן כושר עבודה מאושרות לתקופה קצובה ומוגדרות כתביעות מתחדשות. בסיום כל תקופה, במידה והמצב לא מאפשר לנו לחזור לעבודה יש צורך לתבוע את הכרתה של חברת הביטוח מחדש.

 

להפתעתה של שרון, תביעת אובדן כושר עבודה נדחתה ע"י חברת הביטוח.

 

במכתבה ציינה חברת הביטוח כי בפוליסה של שרון ישנו חריג הקובע כי במקרה של הפרעה /מחלת נפש תקופת הפיצוי לה זכאי המבוטח תהיה קצובה לשנה אחת בלבד.

 

היות ובאסמכתאות הרפואיות ששרון הגישה היו גם מסמכים למצבה הנפשי, חברת הביטוח בחרה להתעלם ממצבה הכללי ולבחון את מצבה הנפשי בלבד עליו הסתמכה בדחיית התביעה.

 

שרון פנתה לייעוץ וליווי משפטי לצורך בירור והגשת ערעור לדחיית התביעה.

 

** לצערנו ישנם מקרים רבים בהם מופיעים חריגים בפוליסות אותם אנו רוכשים. לרוב אלו לא מובאות לידי המבוטחים והיות ומסמכי הפוליסה מסורבלים וארוכים רובנו לא מודעים לקיומם. לכן, בחוק חוזה הביטוח ובפסיקות שונות, גם של בית המשפט העליון נקבע כי כל חריג או סייג יפורט ויודגש כך שהמבוטח ידע עליהם אחרת חברת הביטוח לא תוכל להסתמך ולהשתמש בהם כעילה לדחיית תביעה.

 

היות ושרון לא ידעה על קיומו של הסעיף, והפגיעה הייתה אמנם מורכבת גם מרכיב נפשי וגם מרכיב פיזי, לאחר למידת החומרים הרפואיים הופנתה שרון למומחים לקביעת מצבה.

 

כתב התביעה הועבר לחברת הביטוח בו נטענה השגה לבולטות והסבר הסייג וידיעתה של המבוטחת לקיומו, צורפו חוות דעת אורתופדיות, נוירולוגיות וחו"ד מומחה תעסוקתי שקבע כי הסיבה המרכזית לאי יכולתה של שרון לשוב לעבודה אינה קשורה רק למצבה הנפשי אלא גם ובעיקר לבעיות קוגניטיביות ואורתופדיות עליהן החריג לא חל ומהן התעלמו בעת הדחייה.

 

חברת הביטוח קיבלה את התביעה, חזרה בה מעמדתה באשר לסייג ואישרה את זכאותה של שרון לתגמולי ביטוח אובדן כושר עבודה לתקופה נוספת.

 

חשוב מאוד טרם חתימת ההסכם הביטוחי המוצע להבין את תוכנו ומרכיביו ויכולת השפעתם על מצבכם העתידי.

 

בכל מקרה, במידה והגעתם למצב בו בריאותכם נפגעה ואתם לפני מימוש זכויותכם או לאחר דחיית תביעתכם - אל תוותרו. פנו לייעוץ וטיפול מקצועי משפטי למיצוי הזכויות שלכם מול חברת הביטוח.

פורומים

שוק ההון הישראלי אמריקאי
ביומד גז ונפט
מעו"ף ניתוח טכני
תעודות סל שווקים עולמיים